商业保险也能定制 南京探索家庭医生服务新模式

在商业保险的保障下享受着家庭医生的服务，这样的模式你喜欢吗?记者从南京市卫健委获悉，南京市正探索商业保险支持下的家庭医生服务新模式，通过借力商业保险助推家医签约服务，不断提高居民健康水平，展现健康南京的温度与力度。

商业保险也能定制“家医保”服务包

2021年，南京在鼓楼区建宁路和江北新区盘城2个社区卫生服务中心开展商业保险支持下家医签约服务试点的基础上扩大范围，拟定了《探索商业保险支持下的家庭医生签约服务机制试点工作方案》，引入商保家医签约服务费作为医保外补充。召开全市启动会并专题培训，建立试点的27家社区卫生服务中心、7家商业保险公司、第三方平台协同机制。由社区卫生服务中心家医全科团队、医联(共)体专家、社区工作者、保险专管员共同组建商业保险家医团队。第三方平台向试点的社区卫生服务中心提供商保购买家医签约的客户基本信息，为家医履约服务奠定基础。

参与试点的7家商业保险公司针对居民需求，根据商保家医签约不同人群的服务需求和基层医疗卫生机构特色，定制了“舒心控糖保”“孕幼安心保”等12个“家医保”服务包，明确服务内容，服务包收费标准在98元—1688元/人/年，其中商保公司承担“家医保”服务包的20%—40%，其余个人支付。为升级家医服务内涵，并为居民提供更加精准和高水平的签约服务，南京市组建了由社区卫生服务中心家医全科团队、医联(共)体专家、社区工作者、保险专管员共同组成的商业保险家医团队。同时，搭建第三方服务平台“泰享健康”，向试点的社区卫生服务中心提供商保购买家医服务的客户基本信息，同时对家医服务进行监督和考核。南京市规定，商保签约服务费不纳入家医团队绩效总量。

“全﹢专”为家医服务扩容

在试点过程中，南京市强化政府主导，南京市打造家医“六个一”工程，从规划引领、标准化建设、绩效工资制度、基层卫生队伍、家医履约、信息化管理等明确政策举措。实行服务标识、团队LOGO着装、诊疗设备、出巡诊随访一体机、信息管理平台、交通工具“六个统一”。家医全科团队在省基层卫生信息平台、健康南京等网站公示。医联(共)体专家作为家医全科团队技术支撑，实行网格化管理，为签约商保对象提供医疗卫生服务。

南京市探索创新“商保+家医”线上与线下服务，签约的商保对象可获得健康体检、儿童和孕产妇的健康管理、糖尿病等并发症筛查、慢性病和老年病的康复指导和治疗;为行动不便的人群开展预约上门和家庭病床服务。商保加持“全加专”的家医扩容服务，患者在中心就能享受医联(共)体专家的同质化服务。

同时，通过搭建网络信息平台，在南京市家庭医生服务系统中，增加商保服务功能。探索在“国寿健康大平台”中嵌入家医服务模块，向商保家医签约服务的人群公布基层医疗卫生机构及家医全科团队、“家医保”服务包及价格、联系和监督电话，强化服务监管，提升信誉度和居民获得感。

新家医签约服务带来三重效果

一是家医管理注实效。据了解，试点1年来，已为21571名商保家医签约试点人群建立电子健康档案，其中高血压患者8793人、糖尿病患者3586人、孕产妇2947人、儿童人群3245人。开展免费体检服务和两病“两筛三防”，新发现高血压和糖尿病患者1192人。二是个性化筛查有序推进。开展女性两癌及消化道肿瘤、前列腺癌等筛查13900人，其中筛查结果异常470人，有效预防了癌前病变。三是居民健康水平得到提升。商保家医签约的高血压、糖尿病患者服药依从性达90%以上， 一人一档的精细化管理基本形成。

与此同时，基层机构得发展。整合家医与商保叠加，有利于建立医防融合的新模式。试点的社区卫生服务中心充分发挥省市级基层特色科室优势，强化家医健康守门人的责任，拓展了健康评估、特色医疗、管理干预、评估反馈的闭环管理，增强履约质效。优绩优酬，增强团队凝聚力，调动了医务人员积极性。此外，保险机构赢信誉。以健康共治为理念，鼓励社会资本参与，培育家医服务新业态。商保机构突破以保障给付、理赔为核心的传统理念，保险专管员宣传商保支持家医政策，接受健康资讯、健康自测等服务，使商保充满人文关怀，实现商业健康保险的良性发展。

社区卫生服务中心、商业保险公司和第三方平台共同携手，缩短了医患距离，改善了医患关系，提高签约居民的依从性。通过精细化管理，让居民不发病、少发病或降低并发症发生率，减少医疗理赔和居民支出费用，从而达到多方共赢的目的。全市家医首诊签约率达21.87%，居民续签率逐年提升，基层首诊，分级诊疗逐渐形成。

(通讯员 吴月华 南京晨报/爱南京记者 戚在兵)

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